скачать файл
ч. 1 ч. 2


На правах рукописи

НАЗАРОВ

Тоирхон Хакназарович

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.40 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук


Санкт-Петербург – 2009

Работа выполнена на кафедре урологии и андрологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный консультант:
доктор медицинских наук Новиков Андрей Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,

профессор Борисов Владимир Викторович


доктор медицинских наук,

профессор Шпиленя Евгений Семенович


доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки РФ

профессор, Ткачук Владимир Николаевич




Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная

Педиатрическая Медицинская Академия»


Защита состоится «24» сентября 2009 года в 13:00 часов на заседании совета

по защите докторских и кандидатских диссертации Д 215.002.05 в

Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова по адресу:

194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6.


С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.


Автореферат разослан «24» апреля 2009г.
Ученый секретарь совета
доктор медицинских наук, профессор Цвелев Юрий Владимирович
ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Проблема мочекаменной болезни сохраняет свою актуальность во всем мире в связи с неуклонным ростом заболевания, который ежегодно составляет 0,5-5,3%. В Российской Федерации число зарегистрированных больных уролитиазом с 2002 по 2006 гг. увеличилось с 440,5 до 481,6 на 100 000 населения. У 70% пациентов МКБ диагностируется в возрасте 30-60 лет, преимущественно у мужчин в соотношении 2/3 М : 1/3 Ж (Аполихин О.И. и соавт. 2008; Bartoletti R. et al., 2007; Yasui T. et al., 2008). Поэтому определенный интерес вызывает изучение особенностей патогенеза уролитиаза у мужчин связанного с гормональными изменениями организма.

В настоящее время причины МКБ изучены недостаточно. Из-за отсутствия эффективных патогенетических методов лечения и метафилактики уролитиаза в 35-75% заболевание носит рецидивирующий характер. В результате нередко приходится прибегать к хирургическим вмешательствам, которые в 22-28% приводят к различным осложнениям, в 11% заканчиваются нефрэктомией и в 3% случаев летальным исходом (Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А. 2007; Worcester E.M. et al., 2008). В отечественной и зарубежной литературе имеются единичные сообщения о значении и способах коррекции метаболических нарушений при МКБ (Дзеранов Н.К. и соавт., 2004; Аляев Ю.Г. и соавт. 2004; Назаров Т.Х., Новиков А.И. 2008; Hess B., et al., 1997; Tiselius H-G. 2000; Jacobellis U. 2007). До сих пор нет единого мнения в отношении целесообразности и эффективности профилактических мероприятий после удаления конкрементов (Дасаева Л. А. и соавт. 2004; Колпаков И.С. 2006; Борисов В.В., Дзеранов Н.К., 2006; Дзеранов Н.К. и соавт. 2007; Новиков А.И., Назаров Т.Х., 2008; Ettinger B., et al., 1997; Hess B., et al., 1999; Tiselius H-G. 1999, Pak C.Y.2008).

Важное значение в патогенезе уролитиаза играет мочевая инфекция и хронический пиелонефрит (Лопаткин Н.А., Трапезникова М.Ф. и соавт 2007; Казеко Н.И. и соавт. 2008; Miano R. et al., 2007). Микроорганизмы способны инициировать и потенцировать камнеобразование за счет увеличения содержания мукопротеидов, уростаза, на­рушения кровотока и транспорта камнеобразующих веществ в канальцевой системе почек (Переверзев А.С. 2005, Rivadeneyra M.A. et al., 2000; Khan S.R. et al., 2000, Ciftcioglu N, et al., 2001, Kwak С. et al. 2003). Поиск способов, нейтрализующих литогенные свойства уропатогенной микрофлоры, позволит повысить эффективность лечения хронического калькулезного пиелонефрита.



Предметом дискуссии остается выбор метода разрушения и удаления конкрементов (Петров С.Б. и соавт. 2003, Комяков Б.К. и соавт. 2006, Мартов А.Г. и соавт. 2006, Аляев Ю.Г. и соавт. 2007, Bell T.V., et al., 2007, Nagele U., et al., 2008, Niemann T., et al., 2008, Seitz C., et al., 2008). Рентгено-структурный и физико-химический анализ конкрементов даст возможность определить эффективность контактной и дистанционной литотрипсии в зависимости от их плотности и химического состава.

Во всем мире широкое применение в связи с малой инвазивностью и высокой эффективностью получила ДЛТ (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. 2003; Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х. 2003; Jamshaid., et al., 2008; MurotaKawano A., et al., 2008). Тем не менее, при ударно-волновом воздействии происходит повреждение клубочкового аппарата и верхних мочевых путей, которое приводит к склерозированию паренхимы и снижению функции почек (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н. и соавт. 1997; Лопаткин Н.А. 1998; Бешлиев Д.А. 2003; Chaussy Ch., et al. 1995; Baltaci S., et al. 1995; Gordetsky J., Hislop S., et al. 2008; Toro K., et al. 2008). Многочисленные результаты исследований подтверждают негативное влияние ДЛТ на функциональное состояние почек (Шарвадзе К.О. 1997; Голованов С.А. 2002; Ferreira U., et al. 1995; Cass A. 1996; Kim H., et al. 1996; El Assmy A., et al. 2008; Eassa W. A., et al. 2008; Lee C., et al. 2008). В настоящее время возникла необходимость в оптимизации методов профилактики травматических повреждений верхних мочевых путей и почек с последующей реабилитацией и диспансеризацией больных уролитиазом. Внедрение новых методов диагностики и профилактики патологических изменений, возникающих в почках при воздействии ударной волны, позволит улучшить результаты ДЛТ, снизить частоту осложнений, в короткие сроки и полностью восстановить трудоспособность пациентов (Аляев Ю.Г. и соавт. 2001; Александров В.П., Назаров Т.Х. 2005; Juan Y.S. et al. 2008).

После удаления конкрементов в полостной системе почек часто остаются мелкие фрагменты камней, кристаллы мочевых солей, сгустки крови, слизь, что способствует быстрому рецидивному камнеобразованию (Тиктинский О.Л., Александров В.П. 2000; Переверзев А.С. и соавт., 2004; Vega A., de Blas Gomes V., et al. 2008). Для снижения частоты рецидивного уролитиаза требуется разработка новых патогенетических методов литокинетической терапии и хемолиза.

Таким образом, поиск новых механизмов патогенеза и усовершенствование методов диагностики, лечения, профилактики и метафилактики уролитиаза определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: Изучить особенности патогенеза, улучшить результаты

диагностики и лечения мочекаменной болезни.

Задачи исследования:


  1. Изучить распространенность и минеральный состав мочевых камней с помощью различных физических методов (рентгенофазовый анализ, инфракрасная спектроскопия, поляризационная микроскопия, растровая электронная микроскопия) и определить их клиническое значение.

  2. Выяснить значение спиральной компьютерной томографии в лучевой диагностике уролитиаза и определения плотности мочевых камней. Изучить взаимосвязь между данными спиральной компьютерной томографии c денситометрией и минеральным составом мочевых камней.

  3. Выявить метаболические нарушения и разработать эффективные методы метафилактики уролитиаза.

  4. Изучить особенности влияния мочевой инфекции и хронического пиелонефрита на течение уролитиаза. Разработать эффективный способ лечения хронического калькулезного пиелонефрита.

  5. Обосновать выбор оптимального метода удаления конкрементов в зависимости от их локализации, размеров, физико-химических характеристик и анатомо-функционального состояния мочевых путей.

  6. Определить диагностические критерии и разработать способ профилактики повреждения почечной паренхимы при проведении дистанционной литотрипсии.

  7. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения уролитиаза. Разработать методы профилактики уролитиаза и обосновать необходимость диспансерного наблюдения за больными мочекаменной болезнью.

Научная новизна

Изучена распространенность мочекаменной болезни и представлены данные об особенностях минерального состава мочевых камней у больных уролитиазом в Санкт-Петербурге.

Изучен многочисленный спектр и определен набор физико-химических показателей, необходимых для диагностики, выбора наиболее эффективного метода коррекции и лабораторного контроля метаболических нарушений у больных уролитиазом.

Установлена роль возрастного андрогенного дефицита в патогенезе мочекаменной болезни у мужчин и разработаны новые способы его коррекции за счет стимуляции продукции эндогенного тестостерона (приоритет на изобретение РФ №2008144526 от 12.11.2008, патент на изобретение РФ № 2179025 от 10 февраля 2002).

С помощью спиральной компьютерной томографии с денситометрией и структурно-минерального анализа определены средние показатели плотности оксалатных, фосфатных, уратных и цистиновых уролитов. Выявлена взаимосвязь между денситометрической плотностью и минеральным составом мочевых камней.

Разработаны новые способы лечения калькулезного пиелонефрита (патент на изобретение РФ № 2320348 от 27 марта 2008), профилактики рецидивного уролитиаза (патент на изобретение РФ № 2320368 от 27 марта 2008) и повреждения почек после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (патент на изобретение РФ № 2321413 от 10 апреля 2008).

Для определения подвижности почек при подозрении на гнойный пиело- и паранефрит разработан новый способ экскурсионной урографии без введения рентгеноконтрастных веществ (приоритет на изобретение РФ №2008144525 от 12.11.2008).

Обоснована необходимость в диспансерном наблюдении за больными уролитиазом как основной меры профилактики мочекаменной болезни.

Практическая значимость

Проведен биоминералогический анализ, дана характеристика химического состава и структуры мочевых камней у жителей Санкт-Петербурга. Выявлены эндемические и эпидемиологические особенности МКБ в Санкт-Петербурге

Практическим путем установлены показатели, достоверно характеризующие камнеобразующие свойства мочи и крови, которые могут быть использованы для диагностики и оценки эффективности лечения МКБ.

Установлено, что у 29,2% мужчин одной из причин МКБ является ВАД, коррекция которого, приводит к нормализации физико-химических и биохимических показателей камнеобразования крови и мочи.

Для пациентов, не переносящих рентгеноконтрастные вещества, разработан новый способ лучевой диагностики без их введения, позволяющий определить подвижность почек при гнойном пиело- и паранефрите.

В урологическую практику внедрены новые способы профилактики, метафилактики и медикаментозной коррекции метаболических нарушений, возникающих при МКБ, которые позволяют существенно снизить частоту рецидивного камнеобразования.

Разработан способ, уменьшающий травматическое действие ударной волны на ткань почки и снижающий частоту осложнений после ДЛТ.

Определена хирургическая тактика лечения больных уролитиазом в зависимости от локализации, размеров, денситометрической плотности камней и анатомо-функционального состояния мочевых путей.

Разработан способ послеоперационного хемолиза, позволяющего нейтрализовать основные факторы быстрого камнеобразования.

Разработан способ лечения хронического калькулезного пиелонефрита, позволяющий сократить сроки госпитализации и увеличить длительность ремиссии.

Наглядно продемонстрировано важное значение диспансеризации в лечении МКБ, которая позволяет принять своевременные меры по профилактике и снижению частоты рецидивного камнеобразования.

Основные положения, выносимые на защиту:


  1. Количественная оценка средней плотности камней с помощью СКТ с денситометрией позволяет с высокой точностью определить минеральный тип камня и, следовательно, выбрать оптимальный способ его физического разрушения, хемолиза и метафилактики.

  2. Исследование химического состава удаленных и спонтанно отошедших камней в крупных городах и регионах таких, как Санкт-Петербург, дает возможность выявить эпидемиологические и эндемические особенности течения мочекаменной болезни, разработать эффективные методы профилактики и противорецидивной терапии.

  3. Физико-химические показатели объективно характеризуют камнеобразующие свойства мочи и являются достоверными факторами риска мочекаменной болезни и критериями эффективности лечения.

  4. У больных с активной фазой хронического калькулезного пиелонефрита применение внутрисосудистой фотомодификации крови, ронколейкина и клексана на фоне антибактериальной терапии повышает эффективность лечения, уменьшает сроки лечения и увеличивает длительность ремиссии.

  5. Медикаментозная реабилитация почки является эффективным способом профилактики осложнений ДЛТ, так как сокращает сроки восстановления ее функции за счет уменьшения повреждающего действия ударной волны на клубочковый аппарат и верхние мочевые.

  6. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин является патогенетическим фактором камнеобразования. Коррекция метаболических нарушений, возникающих при МКБ у мужчин с андрогенным дефицитом, приводит к снижению литогенных свойств мочи.

  7. Диспансерное наблюдение пациентов страдающих уролитиазом позволяет своевременно выявлять и воздействовать на главные и второстепенные факторы камнеобразования, способствует снижению частоты рецидивного уролитиаза.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на всероссийских и международных конференциях, съездах и конгрессах: Мужское здоровье. Всероссийская научно-практическая конференция (Москва, 2005, 2006, 2007, 2008); Современные подходы к лечению МКБ у взрослых и детей. Юбилейная межрегиональная научно-практическая конференция (Ярославль 2006); Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии. III, IV Международная научно–практическая конференция (Санкт-Петербург, 2006, 2007); Международный конгресс по андрологии (Сочи 2006); Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов. Всероссийская научно-практическая конференция (Москва, 2007); Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний. VI региональная научно-практическая конференция урологов Западной Сибири (Барнаул 2007); Российско-Кубинский андрологический форум (Куба, 2008); Актуальные вопросы современной урологии. Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 40-летию Астраханского общества урологов (Астрахань, 2007); На заседание Архангельского научного общества урологов (Архангельск, 2006); Актуальные вопросы урологии. Научно-практическая конференция посвященная 100-летию со дня основания Санкт-Петербургского общества урологов имени С.П.Федорова (Санкт-Петербург, 2007); На заседаниях Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П.Федорова (Санкт-Петербург, 1999, 2008); На пленумах правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 2006, Санкт-Петербург, 2008).

XI Съезд Российского общества урологов (Москва, 2007); I Съезд врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2006); V Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007); I - Российский Конгресс по эндоурологии с международным участием (Москва, 2008); III Съезд общества урологов Республики Узбекистан (Ташкент, 2007); I съезд ассоциация урологов Республики Беларусь (Минск 2008); Инфекции в урологии. Международная и межрегиональная научно- практическая конференция урологов Украины. (Харьков, 2005); Актуальные проблемы урологии. IV-Конгресс урологов Казахстана. (Алматы, 2005); Актуальные вопросы урологии. IV-пленум Научного общества урологов Республики Узбекистана, посвященный 80-летию со дня рождения профессора А.М.Мухтарова (Ташкент, 2008); XV–th Congress Europe Association of Urology (EAU) (Belgium. Brussels, 2000); The 2–nd CSSM / ISSAM North American Congress on the Aging Male (Canada. Montreal, 2007); 1–st European Congress on the Aging Male (Poland. Warsaw, 2007); 12–th European Symposium on Urolithiasis (Portugal, Lisbon, 2007); The 6–th World Congress on the Aging Male. (USA. Florida, 2008).


Публикации

По теме диссертации опубликовано 107 научных работ, в том числе 30 публикаций в журналах рекомендованных ВАК и 8 в международной печати; 1 учебно-методическое пособие, 4 патента РФ на изобретения, 2 приоритета на изобретения РФ.


Внедрение полученных результатов в практику

В результате клинических исследований разработаны новые способы профилактики рецидивного камнеобразования (патент РФ № 2320368), профилактики повреждения почек при дистанционной ударно-волновой литотрипсии (патент РФ № 2321413), лечения хронического пиелонефрита (патент РФ № 2320348), заместительной терапии возрастного андрогенного дефицита со стимуляцией продукции эндогенного тестостерона (патент РФ № 2179025), определения подвижности почки (приоритет на изобретение РФ №2008144525 от 12.11.2008), лечения мочекаменной болезни у мужчин (приоритет на изобретение РФ №2008144526 от 12.11.2008).

Разработанные в диссертации способы диагностики и лечения мочекаменной болезни внедрены в практическую деятельность урологических отделений городских больниц №2, № 15, №17, ЦМСЧ №122 Санкт-Петербурга, клинической больницы им. Святителя Луки, клинику урологии государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. Результаты исследования используются в преподавании урологии при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и на циклах по усовершенствованию врачей урологов на кафедре урологии и андрологии СПбМАПО.
Связь диссертации с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии и андрологии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава, номер государственной регистрации 01.200.603532


Объем и структура диссертации

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 7 глав с описанием результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка цитируемой литературы (224–отечественных и 291–иностранных авторов). Работа изложена на 370 страницах текста, набранного на персональном компьютере. Содержит 71 таблицы и 105 рисунков.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу настоящего исследования положены данные обследования 420 пациентов, которые наблюдались в клинических базах кафедры урологии и андрологии СПбМАПО в период с 2000 по 2009 год. Возраст обследуемых колебался от 20 до 81года (ср. возраст 48,6 лет), мужчин было 201(54,3%) и женщин – 169(45,7%). В связи с отсутствием нормативных физико-химических и биохимических показателей камнеобразующих свойств мочи и крови для их определения было обследовано 50 здоровых людей (по 25 мужчин и женщин) в возрасте от 20 до 80 лет (ср. возраст 48,9 лет) из которых была образована контрольная группа.

В зависимости от способа лечения остальные 370 пациентов с МКБ были разделены на 3 группы. I состояла из 161 человека в возрасте от 20 до 81 года (мужчин – 82, женщин -79) и была создана для изучения эпидемиологических особенностей минерального, структурного и химического состава мочевых камней у жителей Санкт-Петербурга; исследования гормонального статуса и метаболических нарушений при МКБ; определения основных физико-химических и биохимических показателей камнеобразующих свойств мочи и крови. Для оценки эффективности разработанных методов патогенетической и противорецидивной терапии уролитиаза пациенты I группы были разделены на основную (100) и контрольную (61) подгруппы и в течение 6 лет находились под диспансерным наблюдением.

Во II группу вошли 89 пациентов в возрасте от 23 до 70 лет (мужчин – 40, женщин - 49), у которых изучались особенности течения и лечения хронического калькулезного пиелонефрита в зависимости от активности воспалительного процесса. III группа была образована из 120 пациентов в возрасте от 30 до 59 лет (мужчин – 66, женщин -54) для исследования и разработки способа профилактики повреждающего воздействия ударной волны на почку при проведении ДЛТ.

Для разрушения и удаления камней использовали весь существующий спектр методов лечения, который представлен в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных уролитиазом по группам в зависимости от методов лечения.



Методы лечения

Количество пациентов (абс. %)

I группа

II группа

III группа

Итого

ДЛТ

87

23,5

46

12,5

120

32,4

253

68,4

ЧНЛТ

16

4,3

7

1,9

-

-

23

6,2

КУЛТ

23

6,2

15

4,1

-

-

38

10,3

ЭВХ

4

1,1

3

0,8

-

-

7

1,9

Открытые операции

11

3,0

5

1,3

-

-

16

4,3

Литокинетическая терапия

20

5,4

13

3,5

-

-

33

8,9

Итого

161

43,5

89

24,1

120

32,4

370

100

Предпочтение отдавали ДЛТ, которая была выполнена 253 (68,4%) пациентам. Рентгеноэндоскопические вмешательства (ЧНЛТ, КУЛТ) произведены 61 (16,5%) пациенту, ЭВХ пиело- и уретеролитотомия - 7 (1,9%), открытые операции - 16 (4,3%) и литокинетическая терапия - 33 (8,9%) пациентам. В отличие от I и II группы, где использовался, широкий арсенал методов лечения в III группе проводилась только ДЛТ. Пик заболеваемости не зависимо от пола приходился на возрастной промежуток от 40 до 59 лет, но несколько чаще МКБ встречалась у мужчин (табл. 2) .

Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от пола и возраста.


Возраст

Пол


Количество пациентов (абс. %)

Всего

абс. (%)


20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-81

Мужчины

26 (7,0)

36 (9,7)

48 (13)

53(14,3)

26 (7)

12 (3,3)

201 (54,3)

Женщины

22 (6,0)

19 (5,2)

35 (9,4)

43(11,6)

29 (7,9)

21 (5,6)

169 (45,7)

Всего

48(13,0)

55(14,9)

83(22,4)

96(25,9)

55(14,9)

33 (8,9)

370 (100,0)

Всем пациентам проводилось комплексное стационарное обследование, включающее сбор анамнестических данных, клинико-лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотопные, эндоскопические методы исследования. Структурную плотность мочевых камней оценивали с помощью спиральной компьютерной томографии с денситометрией. Для исследования метаболических нарушений определяли циклический аденозинмонофосфат (цАМФ), показатели поверхностно-свободной энергии (ПСЭ), электропроводности, осмолярности, кристаллоингибирующей активности и кинематической вязкости мочи. Изучался минеральный состав крови и мочи. Анализ минерального и химического состава мочевых камней проводился на основании рентгеновской дифрактометрии, инфракрасной спектроскопии (ИКС), поляризационной и электронной микроскопии. Для оценки андрогенного и иммунологического статуса определяли половые гормоны, показатели гуморального и клеточного иммунитета. О степени повреждения почек и мочевых путей судили по уровню селективной протеинурии, ПОЛ и РМТЛ.

Полученные в процессе исследования клинические данные обрабатывались программной системы Statistica for Windows (версия 5.11). В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялись: построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных; определение типов распределений данных; построение гистограмм разброса данных; расчет частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых; расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных); построение и визуальный анализ корреляционных полей связи между анализируемыми параметрами; сравнение частотных характеристик проводилось с помощью непараметрических методов 2, 2 с поправкой Йетса, критерия Фишера; сравнение количественных показателей, характеризующих физико-химический и биохимический состав крови и мочи в исследуемых группах с использованием критериев Манна-Уитни, медианного Хи-квадрат и модуля Anova; сопоставление изучаемых показателей в динамике после проведенного лечения выполнялось с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона.

В таблице 7: Р1–результат сравнения основной и контрольной группы до лечения; Р2–результат сравнения основной и контрольной группы после лечения; N.S.–отсутствие достоверных различий; ***-P<0,001.

В таблицах 9-12: Р1 - сравнение данных активной фазы с нормой; Р2 - сравнение данных фазы ремиссии после лечения активной фазы с данными активной фазы; Р3 - сравнение данных фазы ремиссии с нормой через 3 месяца после лечения активной фазы; Р4 - сравнение данных фазы ремиссии с нормой через 6 месяцев после лечения активной фазы. Достоверность различий: N.S. – отсутствие достоверных различий - P < 0,05; ** - P < 0,01; *** - P < 0,001.
Результаты исследования

химического состава и структуры мочевых камней

При исследовании мочевых камней (уролитов) у 153 пациентов I группы, постоянно проживающих в Санкт-Петербурге было выявлено 4 вида камней: оксалаты, фосфаты, ураты и цистины. Распределение пациентов в зависимости от минерального состава уролитов, частота моно - и полиминеральных типов камней в сопоставимых подгруппах представлены в таблице 3. При смешанном составе тип камня определялся по преобладающему минералу. Таким образом, наиболее часто у 66,0% больных, встречались оксалатные камни, у 20,9% - фосфатные, в 10,5% случаев выявлялся мочекислый уролитиаз и только у 2,6% пациентов были обнаружены цистины. Преобладали уролиты полиминерального типа (62,7%) в основном с оксалатным компонентом, как правило, представленным вевеллитом.

Таблица 3. Химический состав различных минеральных типов камней (n-153).


Тип

мине-рала



Химический состав минерала

Кол-во пац-ов в подгр. абс.

Итого

абс.(%)


153(100%)

основ. 100

контр. 53

Оксалаты – 101 (66,0%)

Моно

Вевеллит (СаС2O4 H2O )

18

11

29(18,9)

Ведделлит (CаC2O4 2H2O)

3

2

5(3,3)

Итого

21

13

34(22,2)

Поли

Вевеллит + Ведделлит

11

5

16(10,5)

Вевеллит+Апатит(3Са2(РО4)2-СаСО3)

10

6

16(10,5)

Вевеллит + Брушит (CaHPO4 2H2O)

3

3

6(3,9)

Апатит + Мочевая кислота

4

2

6(3,9)

Вевеллит + Ведделлит +Апатит

8

5

13(8,5)

Вевеллит + Ведделлит + ГА

6

4

10(6,5)

Итого

42

25

67(43,8)

Фосфаты – 32 (20,9%)

Моно

Струвит (MgNH4PO4 6H2O)

2

1

3(2,0)

Гидроксилапатит (ГА) (Ca5(PO4)3(OH))

1

1

2(1,3)

Итого

3

2

5(3,3)

Поли

Струвит + Гидроксилапатит

3

2

5(3,3)

Вевеллит + Гидроксилапатит

13

5

18(11,8)

Вевеллит + Мочевая кислота + ГА

3

1

4(2,6)

Итого

19

8

27(17,6)

Ураты – 16 (10,5%)

Моно

Мочевая кислота б/в (C5H4N4O3)

11

3

14(9,2)

Поли

Вевеллит + Мочевая кислота

1

1

2(1,3)

Цистиновые – 4 (2,6%)

Моно

Цистин (SCH2CH(NH2)COOH)

3

1

4(2,6)

Характеристика размеров и локализация конкрементов по данным лучевых методов диагностики представлена в таблице 4. СКТ с денситометрией и последующим рентгенофазовым анализом (РФА) с инфракрасной спектроскопией удаленных или самостоятельно отошедших конкрементов проведены 53 (14,3%) пациентам. При сопоставлении полученных результатов была выявлена взаимосвязь между показателями средней плотности и минеральным типом камня (табл.5). Максимальные денситометрические значения соответствовали оксалатным и фосфатным камням. У всех пациентов, которым выполнялась ДЛТ, после отхождения фрагментов камня результаты РФА и ИК- спектроскопии конкрементов совпадали с предварительным прогнозом их химического состава, полученным при СКТ и денситометрии.
Таблица 4. Характеристика размеров и локализация конкрементов в подгруппах по данным лучевых методов диагностики (n- 370).


Конкременты

Группы (Абс.)

Итого

Абс.(%)


I

II

III

Односторонние

119

73

106

298 (82,5)

Справа

Слева


63

56


38

35


55

51


156 (52,4)

142 (47,6)



Двусторонние

39

15

9

63 (17,5)

В почках ≤ 1 см

20

13

56

89 (24,1)

В почках ≤ 2см

34

14

35

83 (22,4)

В почках ≥ 3см

40

16

-

56 (15,1)

В мочеточниках

64

45

24

133 (36,0)

В мочевом пузыре

3

1

5

9 (2,4)

Итого

161

89

120

370

Таблица 5. Показатели плотности в зависимости от минерального типа камня




Минеральный тип камня

Мочевые камни

Плотность

конкрементов HU



Абс.

%

Оксалаты

19

35,8

от 971,6 до 1518,4

Фосфаты

14

26,4

от 390 до 969

Ураты

18

34

от 201,8 до 377,2

Цистины

2

3,8

от 179,4 до 200,6

Итого

53

100,0

от 179,4 до 1518,4


Диагностика и коррекция метаболических нарушений при уролитиазе

Для оценки камнеобразующих свойств мочи определяли циклический аденозинмонофосфат (цАМФ), показатели поверхностно-свободной энергии (ПСЭ), электропроводности, осмолярности, и кристаллоингибирующей активности мочи, косвенно отражающих степень ее кристаллизации. О коллоидном состоянии судили по кинематической вязкости мочи. При сравнении нормативных показателей, полученных у здоровых людей, с результатами больных уролитиазом контрольной подгруппы были получены достоверные различия (P<0,001). По сравнению со здоровыми, у всех пациентов с МКБ из-за уменьшения потребляемой жидкости в 2,2 раза достоверно снижался суточный диурез, в 1,4 раза была увеличена экскреция кальция и неорганического фосфора, в 1,5 раза оксалата кальция и мочевой кислоты, снижалась концентрация цитратов и экскреция магния в 1,3 раза, повышалась осмолярность мочи (P<0,001). В плазме крови были достоверно повышены уровни ионизированного кальция в 1,2 раза и мочевой кислоты в 1,6 раза, а концентрация магния снижена в 1,3 раза (P<0,001). Таким образом, изученные показатели можно считать достоверными факторами риска мочекаменной болезни и критериями эффективности лечения.

В результате обследования пациентов I группы были обнаружены следующие основные виды метаболических нарушений. Гиперкальциурия наблюдалась у 104(64,6%) пациентов: абсорбтивный тип - у 54 (51,9%), резорбтивный - 31(29,8%), почечный - 10(9,6%) и идиопатический - 9(8,7%). Гиперурикурия в сочетании с гиперурикемией выявлялась у 46 (28,6%), гиперфосфатурия у 159 (98,8%), гипероксалурия у 108 (67,1%) пациентов и почти всегда сопровождалась гиперкальциурией.

При исследовании гормонального статуса у 82 мужчин I группы в возрасте от 30 до 82 лет симптомы ВАД были обнаружены у 43 (52,4%) пациентов: у 30(36,6%) в основной и у 13(15,8%) в контрольной подгруппе. Из них у 19 (23,2%) (11 в основной и 8 в контрольной подгр.) уровень тестостерона находился на нижней границе нормы и у 24 (29,2%) (у 19 в основной и 5 в контрольной подгруппе) был ниже ее. Уровень общего тестостерона у здоровых мужчин находился в пределах средних значений нормы (23,47±0,27нмоль\л), а у больных уролитиазом – нижних значений нормы (14,63±0,89нмоль\л), за счет чего при МКБ наблюдалось достоверное снижение индекса свободного тестостерона (P<0,001). Показатели ГСПС и ЛГ также колебались в пределах нормы, но по сравнению со здоровыми мужчинами были выше в 1,6 и 1,9 раза, соответственно (P<0,001). При ВАД отмечался резорбтивный тип гиперкальциурии с гиперкальциемией у 11 (соответственно, 8 и 3 в подгруппах), гиперурикурия и гиперурикемия - у 9 мужчин (соответственно, 7 и 2 в подгруппах), и у 4 человек основной подгруппы была смешанная форма с одновременным повышением уровня кальция и мочевой кислоты в крови и моче. Коррекция гормонального статуса осуществлялась у 30 пациентов основной подгруппы по разработанному нами способу (приоритетная справка №2008144526) и заключалась в приеме 50 мг андрогеля при уровне тестостерона на нижней границе нормы (11 мужчин) или 100мг (по 50мг х 2 раза в сутки) при ВАД (19 мужчин) с контролем за его концентрацией в плазме крови каждые 3-6 месяцев для выбора адекватной поддерживающей дозы препарата.

Одновременно с андрогенозаместительной терапией для стимуляции продукции собственного тестостерона клетками Лейдига в течение 1 месяца назначались аналоги коферментов биологического окисления токоферол ацетат по 0,1г 2 раза в сутки, никошпан по таб 2 раза в сутки, цитохром С - 0,25% 4,0 мл 1 раз в сутки внутримышечно) и антигипоксант милдронат по 2 (0,25г) капсулы 2 раза в день) (патент №2179025).

Динамика изменения средних показателей гормонального статуса у всех обследованных мужчин на фоне андрогенотерапии представлена в таблице 6. На фоне гормонозаместительной терапии через 1,5 года общий тестостерон в основной подгруппе достоверно повысился до 19,59±0,45нмоль\л, а в контрольной продолжал снижаться (P<0,001). Такая тенденция сохранялась в обеих подгруппах в течение последующих 6 лет. Индекс свободного тестостерона в течение 1,5 лет достиг нормального уровня и оставался таким 6 лет, а в контрольной подгруппе он постепенно снижался. ГСПС и ЛГ снизились до уровня здоровых людей (P<0,001), а в контрольной группе оставались практически без изменения (P>=0,05).

Таблица 6. Динамика показателей андрогенного статуса на фоне гормонозаместительной терапии в течение 6 лет (P<0,001*).


Период

наблюд.


Под-

группа


Общ.Т

Инд.св.Т

ГСПС

ЛГ

До лечения

Осн.

14,63 ± 0,89

39,8 ± 3,89

50,8 ± 2,86

8,53 ± 0,67

Контр.

14,74 ± 0,5

40,75 ± 4,19

43,59 ± 3,1

8,52 ± 0,84

1,5

года


Осн.

19,59 ± 0,45*

66,24 ± 0,95*

29,63 ± 0,61*

5,28 ± 0,17*

Контр.

14,3 ± 0,5

41,13 ± 4,26

41,98 ± 2,96

9,15 ± 0,98

3 года

Осн.

20,47 ± 0,39*

69,74 ± 0,64*

29,39 ± 0,52*

4,92 ± 0,09*

Контр.

13,84 ± 0,5

41,13 ± 4,44

41,6 ± 3,13

9,41 ± 0,98

4,5 года

Осн.

21,29 ± 0,42*

72,05 ± 0,46*

29,46 ± 0,55*

4,81 ± 0,09*

Контр.

13,39 ± 0,5

42,55 ± 4,48

40,54 ± 3,15

9,19 ± 0,8

6 лет

Осн.

22,02 ± 0,48*

74,75 ± 0,64*

29,43 ± 0,6*

4,72 ± 0,12*

Контр.

12,93 ± 0,5

40,91 ± 4,54

39,68 ± 3,1

8,74 ± 0,59

Результаты физико-химических и биохимических показателей мочи до и после тестостерон - заместительной терапии в подгруппах представленные в таблице 7 демонстрируют снижение литогенности мочи у пациентов основной подгруппы (P<0,001).

Таблица 7. Результаты физико-химических и биохимических показателей мочи до и после лечения в подгруппах.


Показатели

мочи норма



Под-

груп.


До лечения

(Р1-N.S.)



После лечения, через (Р2 - ***-P<0,001)

1,5года

3года

4,5года

6лет

ПСЭ дин/см. 65,7±0,38

Осн

72,62±0,03

70,11±0,02

69,1±0,04

67,04±0,02

66,02±0,02

Кон

72,52±0,03

73,49±0,03

74,67±0,02

75,11±0,01

73,68±0,03

ЭП 0,028±0,002 Ом\см

Осн

0,02±0

0,03±0

0,02±0

0,03±0

0,03±0

Кон

0,02±0

0,02±0

0,02±0

0,02±0

0,02±0

КВ сСт

1,12±0,07



Осн

1,35±0,01

1,23±0

1,17±0

1,16±0

1,12±0

Кон

1,35±0

1,34±0

1,36±0

1,37±0

1,37±0

КИА

1,49±0,07ед



Осн

1,15±0,01

1,37±0

1,41±0

1,45±0

1,51±0

Кон

1,16±0

1,2±0,01

1,2±0

1,19±0

1,17±0

Осмоляр-ть 653,0±49,1

мосм/л


Осн

863,49±3,15

707,45±3,18

728,41±2,86

721,16±4,14

687,14±3,11

Кон

863,41±3,24

775,49±5,29

785,68±3,56

811,31±4,09

827,44±3,65

цАМФ

235,4±14,6

пмоль/л


Осн

303,54±1,06

240,94±0,85

242,59±0,8

241,04±0,85

238,82±0,82

Кон

303,1±1,38

286,86±1,23

298±1,13

297,64±1,14

303,57±0,87

Кальций

250-300


ммоль\сут

Осн

321,96±2,45

231,94±0,82

223,43±0,88

221,73±0,86

218,46±0,88

Кон

322,2±3,59

323,34±1,12

329,34±0,94

331,12±1,01

328,7±1,01

Оксалат

до40мг\сут



Осн

45,24±0,55

33,51±0,2

32,21±0,21

31,79±0,16

29,2±0,15

Кон

45,83±0,65

46,23±0,67

47,54±0,76

48,54±0,67

49,13±0,76

Мочевая к-т до 750-880мг\сут

Осн

785,73±12,4

585,5±1,45

524,34±2,77

518,72±2,83

515,33±1,83

Кон

787,41±15,4

789,07±14,6

793,38±14,7

788,08±15,2

797,65±16,1

Не.фосфор

от 25 до 42 ммоль\сут



Осн

46,31±0,37

37,32±0,18

35,23±0,19

33,72±0,2

31,44±0,21

Кон

45,93±0,58

44,1±0,69

48,7±0,75

49,42±0,8

51,32±1,06

Цитрат

менее 350 мг\сут



Осн

275,85±1,64

358,32±1,26

363,52±1,2

366,34±0,91

371,3±0,84

Кон

276,22±1,91

271,22±1,93

266,52±1,5

261,24±1,94

257,22±1,23

Магний,

менее 50 мг\сут



Осн

37,93±0,32

57,23±0,18

62,14±0,14

65,91±0,21

67,3±0,11

Кон

38,13±0,43

40,31±0,28

41,91±0,26

39,74±0,26

37,41±0,26

В зависимости от вида метаболических нарушений назначалась соответствующая диета и медикаментозная терапия, включающая тиазидные диуретики, амино-бисфосфонаты, ортофосфаты, препараты магния и этидроновой кислоты, алкализирующие цитратные смеси, витамин В6, аллопуринол, метионин. Потребление жидкости составляло не менее 2 литров в сутки. При инфекционном уролитиазе проводилась антибактериальная терапия.

Одновременно с коррекцией метаболических нарушений у всех пациентов основной подгруппы I группы для стабилизации коллоидных свойств мочи применяли собственный способ профилактики рецидивного камнеобразования (патент № 2320368). Он заключался во внутримышечном введении лонгидазы в суммарной дозе 108000МЕ в течение 8 месяцев по следующей схеме: первая инъекция выполнялась в стационаре за 3 дня до дробления или удаления камня, последующие введения такой же дозы препарата осуществлялись после проведенных манипуляций один раз в 3 дня № 5, затем раз в 5 дней № 15 и далее раз в 10 дней № 15 (всего 36 инъекций) в амбулаторном режиме.

В I группе пациенты основной подгруппы принимали консервативную, патогенетическую и противорецидивную терапию уролитиаза, а в контрольной подгруппе только традиционные методы лечения (антибиотики, уросептики, спазмалитики, фитопрепараты).

Под диспансерным наблюдением в течение 6 лет находилось 132 (82,0%) пациента I группы. Хронология визитов и количество пациентов прошедших контрольное обследование по подгруппам представлены в таблице 8.

Таблица 8. Количество пациентов в подгруппах, прошедших контрольное обследование в установленные сроки.



Сроки

визитов


(года)

Подгруппа

Основная

Контрольная

Абс.

%

Абс.

%

1,5

100

100,0

61

100,0

3

98

98,0

57

93,4

4,5

93

93,0

52

85,2

6

85

85,0

47

77,0

Частота рецидивного уролитиаза в подгруппах в зависимости от сроков контрольного обследования изображена в виде графика на рисунке 1. В отличие от контрольной, в основной подгруппе в результате включения в комплексное лечение новых методов коррекции и профилактики МКБ в течение 1,5 лет не наблюдалось ни одного рецидива. В дальнейшем их частота была крайне низкой и при обследовании через 6 лет составила всего лишь 3,5%. Причем из 12 пациентов у 9 были обнаружены микролиты и только у 3-х больных размеры камней варьировали в пределах 11-12 мм. В контрольной подгруппе, где применялись традиционные методы лечения и профилактики МКБ, через 1,5 года рецидивы были выявлены у каждого третьего, а через 3 - практически у половины обследованных пациентов. В более поздние сроки их частота оставалась на достаточно высоком уровне и через 4,5 года и 6 лет рецидивные камни были обнаружены, соответственно, у 19(36,5%) и 14(29,8%) пациентов. Только у 38(50,0%) больных обследованных в разные сроки были выявлены микролиты. В половине случаев размеры камней превышали 7 мм и колебались от 7 до 12 мм через 1,5 года до 7-30 мм через 6 лет наблюдения.

Рис.1. Частота выявления рецидивного уролитиаза в подгруппах.


Результаты исследования и лечения

хронического калькулезного пиелонефрита

При клинико-лабораторном обследовании II группы активная фаза хронического пиелонефрита была установлена у 64(71,9%) и фаза ремиссии у 25 (28,1%) больных уролитиазом. У 12 пациентов, имеющих в анамнезе аллергические реакции на йодсодержащие вещества, для диагностики активной фазы пиелонефрита определяли подвижность почек с помощью нового способа экскурсионной урографии без введения рентгеноконтрастных веществ (приоритетная справка №2008144525)

Во всех случаях острого калькулезного пиелонефрита выявлялась бактериурия с титром микробных тел ≥105 КОЕ/мл. Основными возбудителями патологического процесса в почках являлись Escherichia coli (25,8%), Proteus spp., (14,5%), Pseudomonas aeruginosa (10,7%) и различные микробные ассоциации (20,7%).

При исследовании показателей иммунологического и антиоксидантного статуса, гемокоагуляции и почечного кровотока у всех пациентов с активной фазой ХКП они оказались практически одинаковыми и не имели достоверных различий, поэтому были рассчитаны как средние значения без разделения на подгруппы.

У всех пациентов с активной фазой ХКП наблюдалось снижение активности гуморального и клеточного иммунитета, которое характеризовалось достоверным уменьшением Т-лимфоцитов за счет Т-хелперов и В-лимфоцитов (P<0,01), достоверным уменьшением содержания igG и в 2,3 раза igA, при повышении уровня igМ, а так же интерлейкинов 1 и 2 в 2,7 и 1,5 раза, соответственно (таб.9). О снижении уровня антиоксидантной защиты и увеличении содержания биологически агрессивных форм свободнорадикального окисления свидетельствовало значительное уменьшение SН-групп, АК, СОД и почти двукратное увеличение SS-групп, МДА ОФАК (табл.10). При исследовании гемокоагуляции у этих пациентов наблюдались активация сосудистотромбоцитарного гемостаза (таб.11) и снижение кровотока в системе микроциркуляции пораженной почки по данным допплерографии (таб.12).

Для повышения эффективности антибактериальной терапии ХКП нами был разработан новый способ коррекции выявленных нарушений иммунитета, антиоксидантной защиты, гемостаза, и почечного кровотока. С этой целью все 89 пациенты II группы были разделены на 2 подгруппы: контрольную - из 29 и основную - из 60 человек. В отличие от контрольной, в основной подгруппе, наряду с традиционной терапией, ежедневно в течение 7 дней выполнялась ВФМК в сочетании с антивоспалительным цитокином - рекомбинантным ронколейкином и антикоагулянтом прямого действия - клексаном (патент на изобретение РФ № 2320348).

Таблица 9. Показатели клеточного и гуморального иммунитета, содержания IL–1 и IL–2 у больных ХКП в активной фазе и фазе ремиссии - после, через 3 и 6 мес. лечения.


Показатели

Норма г/л



Актив. фаза

ХКП Р1


После лечения, фаза ремиссии в подгруппах

Сразу Р2

Через 3мес. Р3

Через 6мес. Р4

Контр.

Основ.

Контр.

Контр.

Основ.

Контр.

Т-лимфоц. 65,31,6

53,51,2

**


60,41,6

**


64,41,2

*


58,71,1

***


64,11,3

N.S


56,21,2

***


63,51,6

N.S


Т-хелперы 44,02,0

34,51,6

**


40,31,4

*


44,21,8

*


38,81,6

***


43,81,6

N.S


37,21,1

***


41,41,3

N.S


Т-супрес. 12,31,5

19,21,4

**


22,21,7

***


24,02,3

**


21,71,5

***


19,21,4

20,81,2

***


15,41,7

N.S


В-лимфоц. 14,00,7

10,80,3

**


12,80,2

***


14,10,2

**


12,10,1

***


13,90,3

N.S


11,20,2

***


13,60,5

N.S


IgА 2,70,15

1,20,03

***


2,10,2

***


2,40,2

***


2,00,3

***


2,50,07

N.S


1,90,1

***


2,60,05

N.S


IgМ 1,80,07

3,960,02

**


2,10,05

***


1,80,02

**


2,40,08

***


1.80,19

N.S


2,80,06

***


1.90,15

N.S


IgG 12,40,3

9,680,32

**


10,20,3

N.S


11,00,8

***


9,90,14

***


11,40,4

N.S


9,80,24

***


11,70,32

N.S


iL–1 24,61,5

68,61,5

*


30,52,2

*


25,21,2

*


42,71,8

***


27,11,9

N.S


53,61,4

***


28,32,6

***


iL-2

2,40,12


3,60,36

***


2,90,21

N.S


2,50,24

***


3,20,17

***


2,560,1

N.S


3,40,29

***


2,620,05

***


Таблица 10. Исходное состояние тиодисульфидного и аскорбатного обмена, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных ХКП в активной фазе сразу и через 3 и 6 мес. лечения.

Показа-тели

Норма


Актив. фаза

ХКП Р1


После лечения, фаза ремиссии в подгруппах

Сразу Р2

Через 3мес. Р3

Через 6мес. Р4

Контр.

Основ.

Контр.

Основ.

Контр.

Основ.

SН-груп. 7,420,35

5,270,25

***


6,030,32

N.S


6,940,40

***


5,750,31

***


6,540,27

***


5,420,29

***


5,850,35

***


SS-груп. 3,40,15

6,540,28

**


4,220,28

***


3,560,28

**


4,590,28

***


3,880,34

***


4,950,37

**


4,370,27

***


Коэффи-т

SS/SН -гр. 2,170,10


0,750,03

**

1,420,11

***

1,950,13

***

1,300,04

***

1,690,05

***

1,090,05

**

1,330,08

***


МДА 2,850,16

5,390,21

***


3,530,32

***


2,760,24

**


4,170,41

**


3,140,21

***


4,620,31

**


3,760,27

***


АК 34,51,12

26,71,5

*


28,72,18

N.S


30,72,10

***


28,31,54

**


30,11,43

***


27,91,76

**


29,01,50

***


ОФАК

38,00,52



52,60,81

**


43,80,42

***


39,80,59

**


44,50,32

***


40,90,27

N.S


45,70,53

***


42,20,35

***


Коэффи-т

АК/ОФАК


0,910,03

0,510,02

***

0,660,05

***

0,770,09

***

0,640,03

*

0,740,02

*

0,610,04

*

0,690,03

*


СОД 12410,3

816,2

*


1077,4

***


1189,6

*


904,1

*


994,6

**


845,3

*


906,4

*


Таблица 11. Показатели свертывающей системы крови в зависимости от фазы воспалительного процесса у больных ХКП в активной фазе и фазе ремиссии - после, через 3 и 6 мес. лечения.

Показатели

Норма


Актив. фаза

ХКП Р1


После лечения, фаза ремиссии в подгруппах

Сразу Р2

Через 3мес. Р3

Через 6мес. Р4

Кон.

Осн.

Кон.

Осн.

Кон.

Осн.

Вр.сверт-я

по Л-Уайт 8,42,7



3,21,1

**


5,21,4

**


7,21,2

**


4,81,4

*


7,11,1

N.S


4,31,2

*


6,91,7

***


Тромбоц-ы 32075

42521

**


36045

***


32838

*


38729

**


33528

N.S


41235

**


34839

N.S


Фибрино-н 3,60,82

6,50,34

**


4,60,37

***


3,20,21*

4,90,54

***


3,50,34

N.S


5,20,78

**


3,90,42

N.S


Протром-й инд.1019

1185,2

***


1054,3

***


964,1

*


1102,6

***


972,8

***


1153,2

**


983,8

N.S


АПТВ

527


352,6

*


474,5

**


525,0 N.S

442,1

*


511,8

N.S


412,4

*


501,2

N.S


Фибри.акт. 154,6

71,8

*


12,31,3

*


15,23,5

*


10,30,7

***


14,50,8

N.S


8,81,3

*


13,10,4

***


Таблица. 12. Изменения показателей доплерографии сосудов правой почки у больных ХКП в активной фазе и фазе ремиссии - после, через 3 и 6 мес. лечения.

Показат-и

Норма


Актив. фаза

ХКП Р1


После лечения, фаза ремиссии в подгруппах

Сразу Р2

Через 3мес. Р3

Через 6мес. Р4

Кон.

Осн.

Кон.

Осн.

Кон.

Осн.

ИР

0,590,06



0,320,04

*


0,510,02

***


0,570,08

*


0,450,04

***


0,540,03

N.S


0,410,07

***


0,510,02

***


ПИ

0,820,16



0,480,02

*


0,620,32

**


0,790,45

*


0,600,15

***


0,750,18

***


0,580,16

*


0,720,21

***


АТ

66,526,2



86,36,5

*


77,04,2

***


65,06,7

*


80,44,1

***


67,12,8

N.S


84,85,3

**


69,03,4

N.S


Ratio

2,240,15



2,920,14

***


2,520,02

*


2,310,01

*


2,720,04

**


2,340,03

***


2,810,06

**


2,370,07

N.S


Flow

117,76,4



164,25,4

*


135,23,2

*


120,72,8

*


147,23,5

*


123,72,8

***


156,04,8

*


126,33,2

***

Из представленных таблиц видно, что при использовании предложенного метода у пациентов основной подгруппы, в отличие от контрольной, постепенно, в течение 3-х месяцев повышался клеточный и нормализовался гуморальный иммунитет (таб.9), восстанавливались процессы свободнорадикального окисления за счет увеличения редуцированных форм при недостоверном повышении уровня окисленных соединений (таб.10), нормализовались реологические свойства крови, гемостатический потенциал (таб.11) и микроциркуляция в пораженных почках (таб.12).
Результаты применения современных технологий

и традиционные методы лечения уролитиаза

Всем пациентам III группы (120 человек) была выполнена ДЛТ: при размерах камней до 2,5 см - 114(95,0%) и при коралловидных камнях до 3 см только 6(5,0%) больным. Отбор пациентов и режим работы ДЛТ осуществлялся на основании данных, полученных при СКТ и денситометрии. При плотности камня более 900 HU выбор метода лечения зависел от его размера, локализации и состояния уродинамики. По результатам денситометрии ДЛТ выполнена 41 (58,6%) пациенту в основной подгруппе. Средние значения количества и мощности импульсов, необходимых для полного разрушения камня в зависимости от его плотности представлены в таблице 13. Из нее видно, что большей части 35(85,4%) пациентам потребовалось максимальное количество высокоэнергетических импульсов, которые вызывают выраженное травматическое воздействие на почечную паренхиму.



ч. 1 ч. 2 следующая страница >>
скачать файл

Смотрите также: